El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (tdah) es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en la infancia, con una prevalencia estimada que oscila entre un 5-8% según los criterios utilizados para su diagnóstico (DSM-V o CIE 10), el método de evaluación, las fuentes de información utilizadas y las características socioculturales de la población analizada.
Debemos considerarlo como un trastorno crónico, evolutivo y heterogéneo desde el punto de vista clínico y causal, que afecta con mayor frecuencia a varones (3:1), y puede aparecer desde preescolar hasta la vida adulta. Sin embargo, su diagnóstico suele realizarse entre los 6 y los 9 años de edad, cuando el aumento de las exigencias académicas precisa de un buen nivel atencional y/o cuando la inquietud psicomotriz llama definitivamente la atención de los maestros.
A pesar de su “mala prensa”, debemos considerar el tdah un problema de Salud Pública de primer orden por varios motivos:
1. Es el trastorno de Salud Mental mas frecuente en la infancia y adolescencia.
2. Su repercusión en el ámbito personal, familiar y social, tiene un elevado impacto a nivel socio-económico.
3. Es una de las principales causas de fracaso escolar, afecta al desarrollo social y emocional de los niños y desencadena con frecuencia estrés familiar.
4. Sus comorbilidades se asocian entre otras cosas a un elevado riesgo de trastorno por abuso de sustancias, exclusión social, e incluso criminalidad.
Todo esto condiciona la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz que mejore en la medida de lo posible su pronóstico evolutivo.

Concepto tdah:

El tdah es un concepto que pretende englobar un conjunto de alteraciones cognitivo-conductuales que se manifiestan con un patrón clínico heterogéneo, pero identificable a través de unos síntomas nucleares bien definidos (inatención, hiperactividad e impulsividad) pero no categóricos. Es decir, al ser rasgos conductuales pueden aparecer en población sana, y será su intensidad y/o su repercusión a nivel académico, social y/o familiar los que marquen el límite entre Trastorno y normalidad.

Causas tdah

El tdah es un trastorno heterogéneo multifactorial y complejo que no puede explicarse por una única causa.
Como todos los trastornos del neurodesarrollo, tiene una base neurobiológica bien definida desde el punto de vista neuroanatómico y neuroquimico, genéticamente determinada, pero cuya expresión depende de múltiples factores ambientales y del contexto social en el que se desarrolle el individuo.

Sintomatología:
El tdah tiene un carácter dimensional, crónico, no episódico, variable a lo largo de la vida según el nivel madurativo del individuo.
Por tanto, los síntomas clínicos se manifestarán de forma diferente según la edad, el sexo, el contexto en el cual se desarrolla el paciente, las características de la propia persona y la presencia o no de patologías asociadas
a. Síntomas Nucleares:
Inatención: Se caracteriza por la dificultad para mantener la atención y aburrimiento al cabo de pocos minutos de iniciar una actividad; por ello, cambian frecuentemente de tareas, incluso de juegos, sobre todo si son monótonos. Sin embargo, estos pacientes son capaces de mantener la atención tareas que les motivan.
Sus despistes le llevan a cometer errores de los cuales no aprenden. Suelen precisar de un adulto que les supervise, gestione el tiempo y planifique por ellos porque son desorganizados, dejan las tareas a media, gestionan mal el tiempo y tienen dificultades para cumplir los plazos.
Hiperactividad: Se manifiesta porque el niño parece estar siempre en movimiento, no puede estar quieto en su asiento, su hiperactividad no suele tener un propósito concreto o definido, es “moverse por moverse”. Se levanta en situaciones en las que debería estar sentado: en clase, a la hora de comer, en restaurantes… Hacen ruido excesivo mientras realizan actividades o mientras juegan (golpea la mesa, tira los juguetes, da gritos, desarma cosas…). Habla excesivamente, a veces no se les entiende por las dificultades para organizar las ideas que quieren trasmitir.

Impulsividad: Se expresa por una incapacidad de controlar las acciones inmediatas o pensar antes de actuar. Responde antes de que la pregunta haya sido completada, realiza comentarios inapropiados sin pararse a pensar en las consecuencias, tendencia a pelearse, insultar, meterse en líos, cruzar la calle sin mirar. Dificultad para espe- rar su turno, quiere ser el primero y se muestra impaciente. Interrumpir las conversaciones o juegos de otros (conversaciones de los padres, juegos de los amigos).

Disrregulación emocional: a los tres síntomas nucleares (inatención, hiperactividad e impulsividad) podríamos añadir la disrregulación emocional, que aparece hasta en el 70% de los pacientes con TDAH y se caracteriza por baja tolerancia a la frustración, labilidad emocional, irritabilidad, ira y/o arrebatos desproporcionados.

b. Otros:
Dificultad para relacionarse socialmente con sus iguales y con adultos.
Dificultades de aprendizaje
Dificultades para la expresión verbal
Torpeza motora
Tendencia a la baja autoestima
Tendencia a conductas de riesgo

Diagnóstico tdah 

El diagnóstico del tdah es esencialmente clínico y se basa principalmente en los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Academia Americana de Psiquiatría (DSM) que surgió del consenso de expertos y de una amplia investigación, para lograr una categorización más uniforme de trastornos que no cuentan con un marcador biológico. Los criterios del DSM para tdah son descriptivos e incluyen tres síntomas nucleares distribuidos en dos dominios: inatención e hiperactividad/ impulsividad. El diagnóstico de tdah requiere la presencia de al menos seis de los nueve síntomas de cada dominio o una combinación de ambos (inatención-hiperactividad/impulsividad).

Es importantes destacar nuevamente que las conductas incluidas en el DSM se observan en niños y adolescentes con desarrollo neurotípico. Por tanto, para establecer el diagnóstico de  tdah, se requiere que estas conductas sean graves, desproporcionadas a lo esperado para su nivel de desarrollo y edad, persistentes, manifestarse en más de un ambiente (casa, colegio) y que no exista otra explicación mejor para explicarlas.
Sin embargo, la ausencia de biomarcadores objetivos, deja el diagnóstico a la interpretación subjetiva de la persona que lo realiza. Esta situación ha convertido al tdah en la explicación neuro-cognitiva de todo fracaso en la eficiencia para realizar y alcanzar las diversas exigencias académicas, sociales y laborales en todas las etapas de la vida, desde la infancia más precoz (preescolares) hasta la vida adulta, y lo ha situado en el disparadero de la opinión pública.

El diagnóstico debemos basarlo en los síntomas detectados a través de la historia clínica, en su repercusión en a vida del paciente a través de escalas de conducta y en el despistase de comorbilidades.

Sintomatología tdah

Los síntomas dependen de la edad y del contexto. Disminuyen en situaciones muy organizadas, estructuradas, novedosas e interesantes, y aumentan en situaciones que requieren atención, un esfuerzo mental mantenido y que carecen de novedad y atractivo. Además los síntomas disminuyen cuando hay supervisión indiidual (del padre o profesor) o se les gratifica con frecuencia por el buen comportamiento, y suelen empeorar en un contexto grupal.
Los principales síntomas se resumen en la siguiente Figura

Escalas de conducta 

Aunque carecen de valor diagnóstico por sí mismas, permiten explorar la percepción y valoran de forma cuantitativa el funcionamiento individual, familiar y social. Existen múltiples escalas, algunas de las cuales han sido validas para población española. Son fáciles de pasar en consulta o autoaplicables, y por tanto podemos utilizarlas en la practica clínica habitual.
En la Tabla 2 resumimos las características de las más utilizadas en nuestro servicio.

Patologías asociadas

El 70% de los pacientes con tdah presenta al menos un trastorno psiquiátrico y el 40% dos. Por ello es fundamental evaluar la existencia de comorbilidad asociada, como trastornos del aprendizaje, tics, ansiedad, trastornos del estado ánimo, discapacidad intelectual (DI) o trastorno del espectro autista (tea).

 Evaluación Psicopedagógica:

Aunque no es imprescindible, resulta útil apoyar nuestro diagnóstico con una valoración neuropsiológica que evalúe de forma cuantitativa mediante test estandarizados el Cociente intelectual (CI), la atención, las funciones ejecutivas y según el paciente, otras áreas específicas como el lenguaje o la lectoescritura con el fin de diagnosticar posibles comorbilidades frecuentemente relacionadas con el TDAH u otros trastornos del neurodesarrollo que se incluyen en el diagnóstico diferencial y que pueden conducirnos aun diagnóstico erróneo.

Pruebas complementarias: el resto de exámenes complementarios (estudios neurofisiológicos, de neuroimagen, genéticos, etc.), aunque son útiles, no han sido acreditadas como pruebas diagnósticas definitivas y por tanto su realización debe ser individualizada según las características clínicas de cada paciente.

Evolución:
Con la edad suelen disminuir todos los síntomas, sobre todo, la hiperactividad e impulsividad.
Sin embargo, en la actualidad se considera el TDAH como un trastorno crónico, con distintas manifestaciones conductuales en el niño, adolescente y adulto.
Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena adaptación en la edad adulta y estarán libres de problemas mentales.
En general el pronóstico es mejor cuando predomina la inatención sobre la hiperactividad-impulsividad, no hay trastorno de conducta, y las relaciones con los familiares y con otros niños sean adecuadas.

Los factores protectores y los que favorecen una peor evolución se describen en la siguiente tabla.

FACTORES RIESGO	FACTORES PROTECTORES
VINCULOS FAMILIARES DÉBILES FAMILIAS DISRUPTIVAS FALTA DE LÍMITES VIOLENCIA INRAFAMILIAR PSICOPATOLOGÍA PADRES BAJA AUTOESTIMA GRUPOS DE RIESGO SOCIAL ABANDONO ESCOLAR	COIMUNICACIÓN FAMILIAR FÁCIL BUENA AUTOESTIMA LÍMITES BUEN AMBIENTE FAMILIAR NO PSICOPETOLOGÍA RESILIENCIA POTENTE BUEN SISTEMA EDUCATIVO

Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento no deben limitarse a mejorar a corto plazo los síntomas nucleares del trastorno, sino que debemos incidir en la importancia de tratar a los niños de forma global, incluyendo el tratamiento de los posibles trastornos comórbidos, así como fomentar cambios en el entorno de la familia y escuela para conseguir la mejor integración posible del niño.
Desde 1996, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda el tratamiento farmacológico como parte inicial del abordaje terapéutico del TDAH, dentro de un plan de tratamiento multimodal e individualizado que incluye 3 partes principales: 1) psico-educación y manejo conductual; 2) apoyo académico; y 3) tratamiento farmacológico.
En la figura se resume de forma global el manejo clínico y tratamiento del TDAH según las distintas guías clínicas publicadas.

• 
• Psico-educación y manejo conductual: formar a los padres y pacientes en el conocimiento y manejo de los síntomas del tdah.
• Apoyo académico: entrenamiento psicológico de las funciones ejecutivas, apoyo psicopedagógico y adaptaciónes metodológicas según precise cada alumno, y apoyo específico si existen dificultades específicas del aprendizaje asociadas.
• Tratamiento Farmacológico:

Los fármacos de primera línea aprobados para el tratamiento farmacológico del tdah podemos dividirlos en dos grandes grupos: psicoestimulantes y no estimulantes. El metilfenidato (MTF) es el fármaco más estudiado y probablemente el de primera elección. Sin embargo, es importante conocer ambos tipos de tratamientos, pues éste debe ajustarse lo mas posible a las necesidades del individuo según su edad, gravedad de los síntomas, repercusión funcional y las preferencias tanto del paciente como de su familia.
En la Figura  se resumen los tratamientos aprobados en España y cómo deberían prescribirse.

Medicina complementaria:
La medicina alternativa y complementaria ha crecido mucho en los últimos años en nuestro país, debido al desconocimiento de los padres acerca del trastorno, el miedo a la medicación, la presión social y de los medios de comunicación, así como la atractiva presentación de estos.
Es importante dejar claro que la mayoría de ellas no tiene ningún efecto en la sintomatología nuclear del tdah.

Entre los tratamiento sin evidencia ni eficacia y de los que debemos huir, se encuentran: optometría comportamental, homeopatía, biofeedback por encefalograma, estimulación auditiva (método Tomatis) y osteopatía.
Las intervenciones dietéticas (“omegas” y exclusión de colorantes alimenticios…etc) tiene un aceptable nivel de evidencia pero el tamaño del efecto es muy bajo.

Conclusiones
En conclusión, el TDAH es un trastorno clínicamente heterogéneo, que evoluciona desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta en el 50-70% de los pacientes, y tiene graves repercusiones en la vida del niño: dificultades cognitivas (funciones ejecutivas), académicas (el 20% del fracaso escolar se debe al TDAH), conductuales (negativista desafiante, conductas de riesgo: drogas, sexualidad, accidentes, delincuencia), emocionales (baja autoestima, culpa, ansiedad), familiares y sociales (interacción muy difícil con los amigos, la pareja, en el trabajo, incluso problemas con la justicia). Tiene una alta comorbilidad y conlleva un gran impacto económico.
Aunque su detección temprana aumenta las posibilidades de éxito y reduce el impacto negativo a largo plazo, todavía existen de barreras que retrasan su detección y tratamiento. Entre ellas destaca la escasa formación y concienciación sobre el trastorno que contribuye a la creación de prejuicios y al mantenimiento de falsas creencias que no ayudan ni los pacientes, ni a sus familias: “El tdah…es
Es culpa de los padres
Es una enfermedad inventada y de moda,
Estos niños son menos inteligentes que el resto
Los niños tdah en realizad son vagos y delincuentes
No se debe usar medicación porque produce adicción y efectos secundarios…
En las diferentes Guías de Práctica Clínica (GPC), se establece que el diagnóstico es clínico y debe realizarlo un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades.
El pediatra de AP es el especialista de referencia más próximo al niño y su familia. Es la puerta de entrada al sistema sanitario del paciente, y el responsable de su salud biopsicosocial. Si el pediatra conoce y está formado en el TDAH, puede implicarse directamente en el diagnostico y tratamiento de aquellos cuadros claros sin comorbilidad asociada. Es cuestión de interés, motivación, formación personal y compromiso.
El tratamiento del TDAH debe ser multimodal, incluyendo la participación coordinada de médicos, terapeutas, profesores y padres. Se debe llevar a cabo en el ámbito sanitario, aplicando intervenciones basadas en la evidencia cienífica que figuran en las GPC y de forma individualizada, es decir, adaptado al paciente (edad y necesidades del niño y su entorno).
El tratamiento farmacológico está dirigido al control de los síntomas nucleares (inatención, hiperactividad e impulsividad) y el psicológico y psicopedagógico se centra en los problemas de conducta y aprendizaje consecuencia de estos síntomas; su objetivo es ayudar al paciente y su familia a manejar los síntomas nucleares, aumentar el auto- control, mejorar la socialización y gestionar la frustración que sienten.
El seguimiento periódico de los pacientes es vital para ver la evolución, las dificultades asociadas, la eficacia del fármaco, los posibles efectos secundarios y la necesidad de derivación a otros profesionales.

recursos online 

http://www.feaadah.org 

http://www.tdahytu.es

www.comunidad-tdah.com

www.trastornohiperactividad.com

Bibliografía recomendada 

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3. Hidalgo Vicario M.I., Sánchez Santos L. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Manifestaciones clínicas y evolución. Diagnóstico desde la evidencia científica. Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 609-623.
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